Informations Générales

Licence*
PremièreRenouvellement

Votre nom et prénom*

Nom des parents (si différents)

Sexe*
HommeFemme

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Activité

Lieu de pratique de l'activité*
La TesteCazaux
Attention, toutes les activités ne sont pas possibles à Cazaux, se renseigner avant.

Discipline pratiquée*
JudoTaïso

Couleur de la ceinture actuelle (judo)
SansBlancheBlanche 1 liseré jauneBlanche 2 liserés jaunesBlanche/JauneJauneJaune/OrangeOrangeOrange/VerteVerteBleueMarronNoire

Contacts

Adresse postale*

Adresse e-mail*

Téléphone*

Personne(s) et n° de téléphone à prévenir en cas d’accident*

Autorisations*

En cliquant ici, vous autorisez votre mon enfant à pratiquer une activité au sein du Club des Arts Martiaux Testerin.

Droit à l'image de l'enfant*
J'autoriseJe n'autorise pas

Commentaires

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